– Atrofia
– Câncer (quimioterapia)
– Doença autoimune
– Esclerose Múltipla
– Hepatite C
– HIV
– Tratamento ocular
Para estas doenças, entre outros, os medicamentos e procedimentos geralmente são muito caros, chegando à casa de algumas dezenas de milhares de reais.
Como na maioria dos casos, o paciente necessita do uso constante e ininterrupto destes medicamentos não consegue arcar com os custos e quando solicita cobertura do plano de saúde ou SUS, recebe uma negativa.
Os planos de saúde negam o custeio desses medicamentos sob diversos argumentos e essa negativa é considerada abusiva. O paciente pode conseguir autorização na Justiça para a cobertura dos medicamentos de alto custo, sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Desse modo, por meio de liminar em ação judicial, consegue dar continuidade ao tratamento.
Principais razões para a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde:
Os argumentos apresentados pelo plano de saúde variam de acordo com o caso e a patologia, sendo relevante citar os mais comuns:
Tratamento ou medicamento fora do rol da ANS
O plano de saúde alega que determinado medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não pode custeá-lo. No entanto, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível entrar com ação judicial e conseguir que o juiz conceda a liminar.
Tratamento experimental ou em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS
As exigências das operadoras, além de o medicamento estar listado no rol da ANS, baseiam-se na existência de prescrição médica em conformidade com os exatos termos definidos pelas diretrizes da ANS ou na bula do remédio. No entanto, quem decide o que é o melhor ao paciente é o médico e não cabe ao plano de saúde sobrepor-se à decisão do profissional. Por exemplo, um medicamento registrado no Brasil em que a bula prevê a utilização para determinado tipo de patologia. Mas, no exterior, o mesmo medicamento já foi testado e é utilizado para outra patologia. A operadora de plano de saúde brasileira alega que, de acordo com a bula, o medicamento apenas serve para tal doença e não fará a cobertura. Nesse caso, a decisão médica deve ser ponderada em primeiro lugar e a Justiça tem cada vez mais percebido que as negativas de cobertura para medicamentos de alto custo são abusivas, defendendo os direitos do consumidor previstos ao paciente.
– Abraxane® (paclitaxel) – cânceres de mama / pâncreas / pulmão
– Adcetris (Brentuximab) e Treanda (bendamustina) – Linfoma de Hodgkin
– Avastin® (bevacizumab) – Câncer colorretal metastático, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente e outros.
– Camptosar® (irinotecano) – câncer de cólon e reto
– Daklinza® (daclatasvir) – Hepatite C
– Edavaorne® (radicava)
– Esbriet® (pirfenidona) ou Efey® (nintedanibe) – fibrose pulmonar idiopática – FPI
– Everolimo® (ou Everolimus®), Afinitor® – câncer de mama
– Eylia® (aflibercepte) – edema de mácula (tratamento ocular)
– Harvoni® (sofosbuvir + ledipasvir) – Hepatite C
– Herceptin® (trastuzubmab) – câncer de mama
– Imbruvica® (Ibrutinib) – Linfoma de Célula do Manto (LCM), leucemia linfocítica crônica e Macroglobulinemia de Waldenström, um tipo de câncer que afeta as células brancas do sangue chamadas linfócitos
– Ibrance® (Palbociclibe) – câncer de mama avançado / metástase
– Imunoglobulina Humana para doença autoimune
– Kadcyla® (trastuzumabe entasina) – câncer de mama
– Keytruda® (pembrolizumabe) – câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas, câncer de uréter
– Lynparza® (Olaparibe) – câncer de ovário
– Lucentis® (ranibixumabe) – lesão de retina
– Mabthera® / Rituxan® (rituximabe) – Linfoma Não-Hodgkin / esclerose múltipla
– Neulastim® – linfoma de Hodkin
– Nintedanibe® (nintedanib) – fibrose pulmonar idiopática
– Ocrevus® (ocrelizumabe)
– Olysio® (simeprevir) – Hepatite C
– Opdivo® (Nivolumabe) – melanoma e câncer de pulmão
– Perjeta® (pertuzamabe) – câncer de mama metastásico
– Ranibizumabe® (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia Maculopatia.
– Regorafenib® (stivarga®) – câncer colo retal – tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis
– Revlimid® (lenalidomida) – mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica
– Soliris® (Ecumlizumab) – Hemoglobinúria paroxística noturna
– Sovaldi® (Sofosbuvir) – hepatite C
– Spinraza® (nusinersen) – atrofia
– Tagrisso® (Osimertinibe), câncer de pulmão
– Tecentriq® (atezolizumab) – câncer de bexiga e vias urinárias
– Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) – HIV
– Truvada® (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) – HIV
– Xofigo® (Cloreto de Rádio 223 Ra) – câncer de próstata
– Xolari® (omalizumabe) – asma severa
– Yervoy® (ipilimumabe) – tratamento de melanoma e outros tipos de câncer como de pulmão e prostático
– Xalkori® (crizotinib) – câncer de pulmão
– Xtandi® (enzalutamida) – câncer de próstata
– Zelboraf® (vemurafenibe) – melanoma
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